Penyesuaian Risiko dalam Penilaian Kesehatan: Dampak terhadap Pembayaran Medicare Advantage
Latar Belakang Pembayaran yang Disesuaikan dengan Risiko dalam Medicare Advantage
Pemerintah Amerika Serikat, melalui Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), mengelola program Medicare Advantage (MA) yang memungkinkan organisasi swasta mengelola asuransi kesehatan peserta dengan sistem pembayaran kapitasi. Pembayaran ini disesuaikan dengan tingkat risiko kesehatan peserta berdasarkan demografi dan diagnosis medis yang diajukan oleh organisasi MA. Namun, laporan terbaru dari Office of Inspector General (OIG) menunjukkan bahwa penggunaan Penilaian Risiko Kesehatan (HRA) dalam sistem ini dapat menyebabkan pembayaran berlebihan yang tidak proporsional.
Dampak Penyesuaian Risiko terhadap Pembayaran Medicare
Laporan OIG tahun 2023 mengungkapkan bahwa CMS mengeluarkan tambahan dana sebesar $7,5 miliar akibat data diagnosis yang diperoleh hanya dari HRA dan tinjauan bagan terkait HRA pada tahun 2022. Dari jumlah tersebut, sekitar $4,8 miliar dihasilkan dari HRA yang dilakukan di rumah dan tinjauan bagan terkait. Temuan ini memicu kekhawatiran tentang validitas data medis yang digunakan untuk menentukan pembayaran yang disesuaikan dengan risiko.
Penilaian Risiko Kesehatan: Alat atau Penyalahgunaan?
HRA awalnya dirancang sebagai alat untuk membantu penyedia layanan kesehatan dalam mengumpulkan informasi kesehatan pasien guna merancang rencana perawatan yang lebih baik. Penilaian ini dapat dilakukan di fasilitas kesehatan, di rumah pasien, atau melalui telehealth. Namun, laporan OIG mengindikasikan bahwa organisasi MA mungkin menggunakan HRA untuk memaksimalkan pembayaran yang disesuaikan dengan risiko tanpa benar-benar meningkatkan kualitas perawatan pasien.
Laporan OIG sebelumnya pada tahun 2020 juga mencatat bahwa organisasi MA memanfaatkan HRA untuk meningkatkan klaim pembayaran. Diagnosis yang hanya muncul dalam HRA menghasilkan pembayaran tambahan sebesar $2,6 miliar pada tahun 2016, dengan $2,1 miliar berasal dari HRA di rumah. OIG menyoroti bahwa banyak HRA di rumah dilakukan oleh vendor pihak ketiga yang bekerja sama dengan organisasi MA, sehingga keakuratan diagnosisnya dipertanyakan.
Rekomendasi OIG terhadap CMS
Sebagai respons terhadap temuan ini, OIG mengeluarkan beberapa rekomendasi kebijakan kepada CMS:
- Evaluasi Diagnosis dari HRA di Rumah
CMS harus menentukan apakah diagnosis tertentu dari HRA di rumah lebih rentan terhadap penyalahgunaan atau manipulasi. - Pembatasan pada Penggunaan Diagnosis HRA
OIG merekomendasikan agar CMS memberlakukan batasan lebih ketat terhadap penggunaan diagnosis yang hanya berasal dari HRA di rumah atau tinjauan bagan terkait HRA. - Audit untuk Memvalidasi Data Diagnosis
OIG menyarankan agar CMS melakukan audit lebih ketat untuk memastikan bahwa diagnosis yang dilaporkan dalam HRA benar-benar valid dan didukung oleh catatan medis lainnya.
Meskipun CMS menyetujui rekomendasi pertama, mereka menolak dua rekomendasi lainnya. CMS berpendapat bahwa audit tambahan dan pembatasan lebih ketat terhadap HRA dapat menghambat organisasi MA dalam menyediakan layanan kesehatan yang lebih fleksibel kepada peserta.
Implikasi terhadap Industri Asuransi Kesehatan
Laporan ini menyoroti tantangan yang dihadapi dalam sistem pembayaran berbasis risiko. Jika tidak dikendalikan, penyalahgunaan HRA dapat menyebabkan peningkatan biaya yang tidak perlu dalam sistem Medicare. Ini juga dapat merugikan peserta yang tidak menerima perawatan yang memadai karena diagnosis yang tidak diverifikasi dengan benar.
Oleh karena itu, perlu adanya keseimbangan antara memastikan bahwa organisasi MA memiliki fleksibilitas dalam menggunakan HRA dan mencegah potensi penyalahgunaan yang dapat membebani sistem kesehatan secara keseluruhan. Transparansi dalam pelaporan data medis serta pengawasan yang lebih ketat dapat menjadi solusi untuk memastikan bahwa penyesuaian risiko dalam Medicare Advantage dilakukan dengan benar dan akurat.
Kesimpulan
Penyesuaian risiko dalam sistem Medicare Advantage merupakan alat penting untuk memastikan bahwa peserta dengan kondisi kesehatan yang lebih kompleks menerima pendanaan yang memadai. Namun, penyalahgunaan HRA dapat menyebabkan pembayaran yang tidak akurat dan berlebihan. Dengan rekomendasi yang diajukan oleh OIG, CMS memiliki peluang untuk meningkatkan transparansi dan akurasi dalam penyesuaian risiko, sehingga dapat melindungi keberlanjutan sistem Medicare dalam jangka panjang.
Penulis : rizki